我国对高风险人群开展结核病预防性治疗日益迫切
卢水华汪川
2020年3月24日是第25个世界结核病日，当日世界卫生组织（who）发布了“who关于结核病的更新指南：结核病的预防性治疗（whoconsolidatedguidelinesontuberculosis，module1:prevention，tuberculosispreventivetreatment）”（以下简称《2020指南》）。
《2020指南》在2018年版（以下简称《2018指南》）的基础上，纳入了自《2018指南》发布以来的最新研究证据，尤其是采纳了包含利福霉素的较短程方案的最新证据。
此外，《2020指南》还对推荐条目进行了文字修改使其更为明确和更具有全球适用性。此次世界卫生组织明确了结核病预防性治疗的提法，而不再采用之前的结核潜伏感染治疗的提法，进一步提升了结核病预防性治疗的重要性。《2020指南》延续了《2018指南》的主要研究成果，相比2018年版更具有说服力。但在提出的18项建议中，被强烈推荐的10条建议仅有2条是建立在高质量证据等级之上，由于仍然缺乏高质量的研究，其余的建议仍建立在中等至极低质量的证据之上。
潜伏性结核感染（ltbi）是一种对结核分枝杆菌抗原刺激产生持续免疫反应，但没有活动性结核临床证据的状态，临床上一般无结核病相关症状，也无结核病影像学表现。据估计，全球大约有四分之一的人口感染了结核分枝杆菌。高磊研究团队通过对中国农村地区的大队列调查，推测我国结核分枝杆菌感染率与全球相似。张慧研究员发现在我国结核病密切接触者结核潜伏感染阳性率明显增高。ltbi感染者一生之中进展为活动性结核的几率约为5%~10%。因此，ltbi感染者的预防性治疗对于终止结核病流行尤为重要。
《2020指南》再次强调了结核病预防性治疗的重要性。高风险人群仍被认定为hiv感染者、细菌学阳性肺结核患者的密切接触者以及其他高危人群，如正在进行抗肿瘤坏死因子（tnf）治疗、接受透析、准备器官或血液移植的患者、矽肺病人等。与《2018指南》一样，新版指南也建议在实施预防性治疗之前，应根据临床评估进行活动性结核病筛查。只有通过适当的临床评估或根据国家指南排除活动性结核病的人，才对其进行结核病预防性治疗。
《2020指南》仍然推荐结核菌素皮肤试验（tst）或γ-干扰素释放试验（igra）用于ltbi检测。对于结核病的预防性治疗方案的选择，《2020指南》将《2018指南》推荐的治疗方案整合为一项适用于所有情况的推荐，强烈推荐单药异烟肼每日服用持续6或9个月、利福喷丁联合异烟肼每周一次持续3个月或异烟肼联合利福平每日服用持续3个月；有条件的推荐利福喷丁联合异