1袋]；
氨甲环酸氯化钠注射液捷凝[100ml:0.5gx1支]；
脾窝引流管护理常规；
盆腔引路管护理常规；
肝上引流管护理常规；
……
首次病程记录。
病例特点：
1、患者张兵，男，34岁，因“车祸外伤后2小时”入院。
2、患者2小时前因车祸外伤后就诊于当地医院，查ct示：外伤性肝破裂、脾破裂；遂转入我院急诊科；
3、急诊行头颅+胸腹盆部+颈胸腰椎ct平扫+颈胸腰椎、骨盆双下肢ct二维重建示：1.右侧第4-9肋骨折伴肝脏破裂、腹盆腔大量积液/血；双侧胸腔积液/血；2.左侧胫骨平台右侧缘骨折伴周围软组织肿胀及关节腔积液/血；3.食管小憩室，食管下段近贲门见类圆形低密度灶，食糜可能伴食管管腔扩张伴液平；4.左肺上叶少许支气管扩张伴感染；左肺多发小结节；两肺散在少许渗出；急诊血常规示：血红蛋白36g/l。
4、急诊拟“创伤性休克”收入我科，拟行急诊剖腹探查术。
5、其他补充内容：病程中患者神志不清，小便量少，近期体重无明显下降。
6、既往史：否认“高血压病、冠心病、脑梗塞、肾炎”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认外伤及手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种随社会人群。出生并生长于原籍，否认疫水、疫区接触史，否认放射性物质、工业毒物接触史，否认烟酒等不良嗜好。适龄结婚，配偶体健，育有一子。否认家族性遗传性疾病。
7、体格检查：t36c，p130次/分，r18次/分，bp80/40mmhg。患者神志不清，担架抬入手术室。皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔散大，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，心前区无隆起，无震颤，心界不大，心音有力，心率130次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹平，腹壁未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹软，无压痛，无反跳痛，murphy征阴性，肝脾肋下未及，胆囊未及。全腹未扪及肿块，肝区轻度叩击痛，双侧肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约3-5次/分。
8、辅助检查：头颅+胸腹盆部+颈胸腰椎ct平扫+颈胸腰椎、骨盆双下肢ct二维重建示：1.右侧第4-9肋骨折伴肝脏破裂、腹盆腔大量积液/血；双侧胸腔积液/血；2.左侧胫骨平台右侧缘骨折伴周围软组织肿胀及关节腔积液/血；3.食管小憩室，食管下段近贲门见类圆形低密度灶