人、授权委托人详细告知。
……
保护性约束知情同意记录。
姓名：秦槐花，性别女，年龄56岁，病区重症1，床号3，住院号0101287744
诊断：新冠轻症、重症肺炎ards；
患者神志：清楚；嗜睡；意识模糊；昏睡；昏迷；
留置管道：胃管；尿管；气管插管；深静脉置管；
各种监护仪器导线；其他；
约束原因：烦躁或抽搐；暴力倾向；扰乱治疗；被动或强迫体位；癫痫大发作者；有坠床的危险；使用镇痛镇静药物；病情危重，留置特殊导管；具有严重的自杀、自伤等行为；其他。
尊敬的病员家属您好：为了防止意外拔管，危及生命，影响治疗，需对他（她）的肢体使用约束带保护。如患者好转，能有效配合治疗，我们会解除约束，让其自由活动。为依法维护医患双方的合法权益，建立互相信任理解的医患关系，我院特告知如下事宜，以便您考虑并做出选择：
（一）使用过程中我们会定时给予松解约束、按摩约束部位，观察肢体有无肿胀，但仍有可能会发生下列意外及并发症：
约束部位缺血皮肤颜色发生改变（青紫），末梢皮温低。
约束肢端肿胀、疼痛、活动障碍。
约束部位皮肤完整性受损。
约束部位或肢体感觉障碍。
约束肢体关节脱位或骨折。
约束器具损坏，发生意外拔管事件。
患者抵触消极情绪。
其他不可预知的意外情况。
（二）易致患者发生并发症可能性增大的疾病：糖尿病、血液病、骨质疏松、精神疾病、风湿免疫系统疾病、其他。
（三）在操作之前，医护人员将对患者进行全面检查，严密观察病情变化，约束中一旦出现上述意外或并发症，我们将全力予以妥善处理。
（四）若您有疑问，请及时与经治医师或护士长联系，我们会认真听取并给予耐心的解答，您有权知道该操作的性质、目的及危险性；有权选择同意或拒绝该治疗，您的意愿将会得到尊重。但是，您接受该操作，就表明您已清楚所做决定可能的风险和后果。
（五）本操作需要在您接受了上述解释并履行签字同意手续后才予以实施。但是在患者家属未做出决定和签字之前，如患者出现极度烦躁企图拔管等紧急情况时，我院会立即实施约束以确保治疗护理的顺利进行，同时电话告知家属。
作为病员（及/或病员家属、关系人），我已仔细阅读并理解了上述各项告知内容，经治医师亦向我作了充分的说明和解释，对于贵院拟定的治疗我已充分知情。经过慎重考虑，我自愿承担由施行该手术而产生的全部合法的治疗风险和费用。