溶媒选择、给药顺序、联合用药、预处理、用药选择等不规范问题。
4月18日，也是张煜发布长文的同日，在我国东部某省会城市召开的一次闭门会议上，来自某肿瘤医院的药剂科主任也表达了自己的担忧。
据她介绍，其所在医院2020年共点评病例1572份、处方7602份，发现化疗方案选择不合理、配伍禁忌不合理、医生超权限使用抗肿瘤药及重复给药问题依然存在。
这正是抗肿瘤药物使用中的一个麻烦，除去本次被曝光过的因利益驱动、知识更新不及时导致的药物滥用，抗肿瘤药的超适应证使用问题，几乎是全球肿瘤医生和临床药师们绕不过的一道坎。
“抗肿瘤药超适应证使用的情况，在全球都非常普遍。几乎所有类型的肿瘤都存在这一问题，且治疗结果有极大差异。”2017年2月，《国际临床药理学和治疗学》发布新加坡国立大学理学院药学系的一项系统性回顾，如是总结。?该研究团队以1975年-2016年为时间范围，在pubmed检索出199项关于抗肿瘤药物使用的系统性回顾或meta研究。
最终，有23项研究被纳入本次系统性回顾，涉及美国、意大利、法国、澳大利亚、西班牙、加拿大、中国、瑞士和以色列等国。?回顾分析结果显示，在上述9国中，住院患者的抗肿瘤药超适应证使用率为18%-41%。
在成年癌症患者中，有13%-71%的人至少接受过1次超适应证化疗——包括化疗用药或化疗次数未遵循指南——且转移性肿瘤和姑息治疗患者的超适应证用药率最高。
能否达到真正的医患共决策?在张煜看来，那些明显违背肿瘤届公认基本原则的治疗手段无一例外导致患者花费大幅度增加，甚至有部分患者因此死亡。而抗肿瘤药物“滥用”的根本原因在于：医生专业知识不足，或是经济利益所致。
不过，现实情况也许比单纯的医术不精和利益驱动要复杂一些。疾病的复杂性导致的缺乏临床试验证据，指南更新速度慢、医生尝试治疗新途径也许都是超说明书用药的原因。
2020年，中山大学肿瘤防治中心药剂科主任刘涛曾向《健康时报》表示，“在恶性肿瘤疾病治疗领域，超药品说明书用药的现象是比较普遍的，主要的原因确实是这个领域的科学研究和临床试验发展的速度相当迅速，而药品说明书的更新明显滞后于临床实践的发展。
超说明书用药亦即‘药品未注册用法’，是指药品使用的适应证、给药剂量、适应人群、给药途径等用法，不在药品监督管理部门批准的说明书之内。”
而前文提到的新加坡系统性研究则指出，抗肿瘤药超适应证使用的部分原因，来自临床指南更新的延时，以及缺少足够的临床研究证据进行决断。7%-31%的超适应证用药，缺乏相关癌症诊疗指南或药理学支持。“
一种药物在不同环境下可能表现