入院日期-0120:01
民族汉族
记录日期-0207:09
主诉：新冠轻症，高空坠落伤致昏迷1小时
现病史：受伤后1小时入院。受伤原因高空坠落。头部着力部位不详。
病例特点：
1、患者汤玉红，女，47岁，因“新冠轻症，高空坠落伤致昏迷1小时”急诊入院。
2、患者11.1日18:40从高空坠落（三层楼）致头部、胸部及腹部损伤，当即昏迷，呼之不应，头部出血不止。
3、无肢体抽搐，无大小便失禁。
4、受伤后约10分钟由家属及120紧急送至我院急诊就诊，入抢救室时查体：昏迷，刺痛屈曲，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝。19:33急查头、颈椎及胸腹ct示：1.右侧颞顶部硬膜下出血；广泛蛛网膜下腔出血；脑室系统少许出血；大脑镰下疝；2.枕骨右侧骨折；左顶枕部及颞枕部软组织挫伤伴皮下血肿；3.枢椎、锁骨、肩胛骨、第2-4后肋、t3-4、t61体左侧横突骨折；t10椎体爆裂性骨折；4.两肺渗出，创伤性湿肺可能。ct检查完毕回室再查体：gcs4分，右侧瞳孔5mm，左侧瞳孔3mm，对光反射消失。立即联系手术室行术前准备，20:00将患者推入手术室。
5、其他补充内容：-
6、既往史：有间断发作被害妄想3年余，患者未进行诊治，未服用药物。
7、体格检查：t未测，p130次/分，r18次/分，bp140/70mmhg，spo295%，神志昏迷，刺痛无睁眼，gcs4分。双侧瞳孔不等大，左：右=3.0:5.0mm，对光反射消失。鼻腔及双侧外耳道未及异常液体溢出。左顶部可见活动性出血，颈托固定在位，口腔内口咽通气道在位通畅，可见破碎牙齿，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在量湿性啰音。心率130次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未及胃肠蠕动波，无局部包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。四肢肢体肌张力较高，肌力检查不合作，生理反射及病理反射均未引出。
8、辅助检查：头胸腹盆ct平扫+腹盆部增强+颈椎二维及三维+肩关节二维重建示：1.右侧颞顶部硬膜下出血；广泛蛛网膜下腔出血；脑室系统少许出血；大脑镰下疝；2.枕骨右侧骨折；左顶枕部及颞枕部软组织挫伤伴皮下血肿；3.枢椎、锁骨、肩胛骨、第2-4后肋、t3-4、t61体左侧横突骨折；t10椎体爆裂性骨折；4.两肺渗出，创伤性湿肺可能；双侧胸膜增厚；5.右侧卵巢囊肿；双侧骶髂关节致密性骨炎。
初步诊断：新冠轻症，高空坠落伤1、急性特重型颅脑损伤：右侧额颞顶部急性硬膜下出血；外伤性蛛网膜下腔出血；脑室出血；脑疝形成；右侧枕骨骨折；左顶部头皮裂伤2、