出生地江城市
入院日期021:29
民族汉族
记录日期：1:05
主诉：新冠轻症，突发言语不能伴右侧肢体无力4小时。
入院情况患者入院4小时前无明显诱因下新冠轻症，突发言语不能、右侧肢体乏力，不能行走，伴恶心呕吐，无流涎，无四肢抽搐，无畏寒、发热。遂至我院急诊就诊，至急诊时神志昏迷，右侧瞳孔直径3.0mm，对光反射存在，左侧瞳孔直径2.0mm，对光反射存在，查头颅+胸部ct平扫+脑血管cta+ctp示:1、左侧额顶叶大片低密度影伴灌注减低；2、右侧颈内动脉管腔变细，脑动脉粥样硬化；右侧胚胎型大脑前动脉；右侧椎动脉优势；3、脑内多发缺血腔梗灶；左侧小脑半球软化灶形成；轻度脑萎缩；4、两肺间质性改变伴散在渗出；两侧胸膜增厚；（ct表现不符合新冠状病毒肺炎表现）；5、心影增大；动脉粥样硬化；附见：右侧上颌窦少许炎症；肝右叶钙化灶及小囊肿；急诊拟“急性脑梗死”收住我院神经内科二。既往有“房颤”病史数年，平素服用“阿司匹林”，有“高血压病”病史数年，平血压控制情况不详。
入院诊断1、急性脑梗塞2、脑动脉栓塞3、心房颤动
治疗经过急诊在全麻下行“脑血管造影术”，术中未见明显大血管栓塞。术后考虑患者大面积脑梗死，血压不稳定，有脑疝、继发脑出血等风险，请我科会诊，拟以“急性大面积脑梗死（左侧额顶叶）”收住我科。入我科后气管插管接呼吸机辅助呼吸，予以甘露醇联合甘油果糖脱水降颅压，控制血压，动态患者神志瞳孔变化等对症支持治疗。今日行头颅ct检查提示大面积脑出血，脑疝形成；请神经外科会诊后，建议行外科手术治疗；家属经商量后放弃手术，反复与患者家属交代患者目前病情危重，随时有心跳呼吸骤停危险，患者家属仍拒绝手术及心肺复苏等有创操作，并愿意承担相关风险。请示上级医师后，同意出院，给予办理出院。
出院时间041:40
出院情况患者中昏迷，压眶等疼痛刺激未见肢体活动，双侧瞳孔不等大，左4.5mm，右侧2mm，光发射消失；四肢肌张力不高；右侧病理征阳性。
出院诊断1、急性大面积脑梗死（左侧额顶叶）脑出血脑疝形成2、心房颤动3、高血压病3级（很高危）
出院医嘱建议继续住院治疗。
首次病程记录
记录日期：021:4
病例特点：
1、患者李家营，79岁，女性，因“新冠轻症，突发言语不能伴右侧肢体无力4小时”入院，
2、患者入院4小时前无明显诱因下新冠轻症，突发言语不能、右侧肢体乏力，不能行走，伴恶心呕吐，
3、无流涎，无四肢抽搐，无畏寒、发热。