志清,精神可,饮食、睡眠差,大小便正常,近期体重无明显增减。
6、既往史:既往身体健康状况一般,“高血压病”病史10余年,最高血压190/100mmhg,平素口服“硝苯地平10mg1片qd、卡托普利25mg1片qd”,自诉血压控制可;“糖尿病”病史2年余,目前服用“二甲双胍1片tid”,“脑梗塞”病史7年余,遗留血管性痴呆,目前口服“阿司匹林1片qd、吡拉西坦2粒tid”。否认有“冠心病”等慢性疾病病史,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,“胆囊切除术”20余年,否认输血史,否认药物及食物过敏史,否认其他遗传性家族性疾病史。
7、体格检查:t36.3c,p134次/分,r20次/分,bp97/61mmhg,神志清,精神可,全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,唇色无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,颈软,气管居中,甲状腺未触及,颈静脉无怒张。胸廓无畸形,呼吸稍促,触觉震颤对称,叩诊为清音,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧0.5cm处,未触及震颤,心脏相对浊音界无增大,心率134次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝颈静脉反流征阴性,胆囊未触及,murphy征阴性,肾区无叩痛,肠鸣音正常。双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。
8、辅助检查:(急诊)心肌损伤组套:肌钙蛋白i:1.0↑ng/ml,n端-前脑钠肽测定>35000↑pg/ml,肌红蛋白158↑ng/ml,肌酸激酶mb同工酶37↑ng/ml,血细胞分析:白细胞计数11.01*10^9/l↑,红细胞计数2.76*10^12/l↓,血红蛋白82g/l↓,中性粒细胞比率85.3%↑,淋巴细胞比率11.1%↓,急诊肾功能^急诊电解质:白蛋白36.4g/l↓,葡萄糖10.28mmol/l↑,急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间17.6秒↑,凝血酶原时间国际标准化比值1.64↑,纤维蛋白原4.43g/l↑,心电图提示室上性心动过速。入院心电图:1、窦性心动过速2、st-t异常。
初步诊断:1、新冠轻症、心律失常阵发性室上速?2、冠心病急性冠脉综合征心功能iii级;3、左股骨骨折;4、高血压病3级(极高危);5、2型糖尿病;6、陈旧性脑梗塞。
诊断依据:1、患者老年女性,因“新冠轻症、外伤2天,胸闷、心悸4小时余”入院。患者2天前晨起时跌倒致左侧股骨骨折,1天前至骨科医院就诊,住院期间监测心率130-170次/分,予以治疗(具体不详)后降支130次/分左右,查胸部ct提示双侧胸腔积液,4小时余前出现胸闷,心悸,呼吸稍急促。2、既往“高血压病”病史10余年,最高血压1