素20ug/min，r18次/分，spo2100%。神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射（+），右耳廓撕裂伤，右侧颞部血肿，右耳血水流出。颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。右侧腰背部及右侧臀部及右下肢多处皮肤摔伤，少许渗血渗液，腹部软，右侧股静脉在位，局部敷料无渗血，左侧内踝及右膝可见多处皮肤擦伤，四肢无明显水肿，双侧病理征未引出。4、辅检：（江城市金塔医院）：查头颅+胸部+全腹ct：两肺炎症，部分为挫裂伤；左侧胸腔积液；左侧多根肋骨、右侧肩胛骨骨折；脂肪肝。
鉴别诊断：1.左心衰竭引起的喘息样呼吸困难：过去称为心源性哮喘，发作时的症状与哮喘相似，但其发病机制与病变本质则与支气管哮喘截然不同，为避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一词。患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部x线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。本患者需进一步排除。
2、腹部闭合性损伤：1.空腔脏器损伤鉴别：实质器官损伤时，腹痛一般不重，压痛和肌紧张不明显，出血量多时可有腹胀和移动性浊音。空腔脏器所致腹膜炎，不一定在伤后很快出现，腹穿可抽出混浊液体，腹透可见膈下游离气体，后期以感染症状为著。2.实质性脏器损伤：单纯实质性脏器损伤，腹痛一般不著，压痛及肌紧张也不明显，出血量多时可有腹胀及移动性浊音，肝脾破裂后，因为血液凝集可有固定性浊音。动态监测腹部体征、腹部ct或彩超。
病情评估：危重
诊疗计划：1.右颞顶部头皮下血肿，右侧上颌窦及左侧蝶窦积液：密切观察患者神志及瞳孔变化，必要时复查头颅ct；2.左侧第5-10后肋骨折，肺挫伤，双侧胸腔积液:暂予胸带外固定，复查肋骨三维重建，请胸外科会诊决定是否进一步手术治疗；3.右侧肩胛骨粉碎性骨折：予左肩制动处理，拟请骨科会诊，决定是否手术治疗；4.淹溺吸入性肺炎：行床旁肺泡灌洗清除肺内残余有害物质。患者咳血性粘痰，量多，听诊双肺湿罗音，监测血象及感染指标升高，请示主任医师后予哌拉西林他唑巴坦联合伏立康唑经验性抗感染治疗，同时进一步完善患者痰液病原性检查，必要时可根据痰液培养及药敏结果选用合适抗生素。4.其他：已告知患者妻子（王海银）患者病情危重，病程中可因感染性休克，呼吸循环衰竭等危及生命，家属表示理解。5.门诊病历已带入。
重症突击队医务人员与科内专家讨论后，形成了治疗方案。
随后对着护理组发出指令。
“请尽快执行医嘱。”
“好！”
……