厚。
初步诊断：1.新冠肺炎轻症，直肠癌切除+结肠造瘘术后，不全性肠梗阻，腹膜炎？；2.aki3级；3.代谢性酸中毒，电解质紊乱（高钾血症，低钠血症）；4.顽固性呃逆；5.纵膈气肿，食管破裂可能？
诊断依据：患者既往直肠癌手术病史明确，近日行化疗后患者出现阵发性上腹痛，进食后症状加重，解便较前有所减少，此次入院后查腹部ct提示小肠积气积液扩张，考虑患者存在不全性肠梗阻；患者近十天以来出现顽固性呃逆，此次入院查ct提示纵膈气肿，故诊断成立；患者近十天来纳差，进水进食少，此次入院查肾功能提示肌酐361umol/l（患者否认既往肾功能不全病史）；急查血气分析提示ph7.287，pco214.4mmhg，po2170.2mmhg，hco312.5mmhg，乳酸1.7mmol/l，考虑患者存在急性肾损伤，代谢性酸中毒，电解质紊乱。
鉴别诊断：肾功能不全病因鉴别：1）肾前性：常见为大量液体丢失，血容量不足所导致肾灌注不足，补充血容量，维持肾脏关注可改善肾脏功能；2）肾性：常见于肾脏本身疾病如肾小球肾炎，肾病综合症所致，以及肾毒性药物肾小管急性坏死和肾功能衰竭；3）肾后性：可见于输尿管及尿道的梗阻，泌尿系统超声可见输尿管及肾盂扩张。
病情评估：危重。
诊疗计划：1.直肠癌术后+结肠造瘘术，不全性肠梗阻：目前予以暂禁食，胃肠减压，注意监测患者腹部症状体征变化及造瘘口粪质变化情况，患者存在消化道梗阻，考虑存在腹膜炎可能，存在消化道细菌移位及感染风险，以革兰氏阴性菌为主，目前予以特治星抗感染治疗，注意监测患者炎症指标变化情况；2.aki3级：入科后予以放置双腔血滤管行crrt治疗，注意监测患者酸碱平衡及电解质变化情况，注意纠正患者电解质紊乱情况；3.纵膈气肿：目前予以禁食胃肠减压，监测患者胸部及腹部体征变化情况，必要时进一步检查明确病变性质；4.患者病情危重，和患者家属沟通病情，患者家属表示理解，门诊病历带入病房，相关文书由患者儿子签署。b超引导下右侧颈内静脉穿刺双腔导管置入术。
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患者存在严重电解质紊乱、不全性肠梗阻、食管下段穿孔，病情危重，为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行b超定位下左侧颈内静脉双腔管置入术。患者取平卧位，取去枕仰卧，头低20°，暴露颈部，将头转向（右）侧。床边b超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，试穿针在b超引导下与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，