动静脉插管和导尿管，切口皮肤消毒铺巾；先行右股动脉切口，显露股动脉，右侧锁骨下切开约3.0cm，游离显露右侧腋动脉，。依次切开胸壁各层，电锯纵劈胸骨，骨腊止血。撑开切口，充分游离无名静脉、头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉，分别套带。肝素化后插股动脉及右侧腋动脉供血管，妥善固定，悬吊心包，显露心脏，右心耳缝荷包线，插右房二级腔静脉引流管，和体外循环机管道相连接，建立cpb。并列循环降温，升主动脉套带，置右上肺静脉左房引流管。先行降温至32度阻断升主动脉，切开升主动脉前壁，经左、右冠状动脉开口灌注htk液1200ml，500ml，心停后心表置冰水降温，窦管交界上方横断升主动脉，清除假腔内血栓，取人工血管片及涤纶片，内夹升主动脉壁，4-0prolene线水平褥式缝合两次，三明治法重建升主动脉近端。继续降温，至鼻咽温24度，暂停循环，逐个阻断头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉，开放升主动脉阻断钳，经右侧腋动脉行选择性脑灌注，6ml/kg.m剪开主动脉弓部，至左锁骨下动脉开口处，修剪分离内膜片，暴露降主动脉，向内置入26mm人工象鼻支架血管，释放后自膨开，取26mm四分叉人工血管，远端与象鼻支架血管及自身血管壁行4-0prolene线连续缝合。恢复下半身循环。升主动脉与四分支人工血管，4-0prolene线连续端端缝合，心包条加固，心脏排气后，恢复冠脉血供，除颤一次后，心脏自动复跳。取一分支血管，5-0prolene线与左颈总动脉连续缝合，恢复左颈总动脉灌注，复温。同法依次用另两血管分支与左侧锁骨下动脉及头臂干动脉缝合，逐渐恢复全流量，后并列cpb，继续复温，体温等指标达标后平衡血容量，顺利脱离cpb，回输机血后鱼精蛋白1.25：1中和肝素，撤除cpb管道。5－0prolene行右侧腋动脉及右股动脉的缝合，排气后开放供血。后患者循环维持困难，取左侧大隐静脉约15cm行右冠搭桥术，近端吻合口位于头臂干人工血管上，开放供血后血压仍维持困难，向家属交代病情后行经右侧股动静脉ecmo辅助，ecmo运转约1小时后突发上肢血压降低，室颤，考虑经右侧股动脉假腔关注，持续心脏按压下转换右侧股动脉插管至右侧腋动脉，精细止血，止血困难，多处吻合口渗漏，予以输入血小板、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等止血制剂，出血渐止。置放右胸腔和心包、纵隔引流管各1根，关胸术毕。术程顺利，术中麻醉基本平稳，血流动力学平稳，主动脉阻断时间127分钟，体外循环时间275分钟。停循环时间39分钟。术毕患者带气管插管，平车送返icu监护治疗。请维持内环境稳定，保持心包、纵隔及右侧胸腔引流管固定通畅，关注引流量。
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02：18；患者血气示：血钾：2.69mmol/l，血镁：0.58mmol/l，患者升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻置入+冠脉搭桥术术后，钾镁水平过低，恶性心律失常